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索 引 号 01441652/2018-10661 分 类 社会保障 劳动、人事、监察 通知
发布机构 市人社局 发文日期 2018-11-26
文 号 时 效
关于印发2018年全市医疗、工伤保险工作要点的通知
发布日期:2018-03-28 16:23 浏览次数: 字体:[ ]

关于印发2018年全市医疗、工伤保险工作要点的通知

泰人社发〔2018〕109号


各市(区)人力资源和社会保障局:

现将《2018年全市医疗、工伤保险工作要点》印发给你们,请认真贯彻执行。


泰州市人力资源和社会保障局

2018年3月28日




2018年全市医疗、工伤保险工作要点


一、总体要求

2018年,根据局党委统一部署和省厅工作安排,按照省、市人社事业“十三五”规划要求,全面贯彻落实党的十九大和全市人社工作会议精神,树立和践行以人民为中心的发展思想,按照“坚守底线、突出重点、完善制度、引导预期”的思路,以巩固城乡居民医保整合成果、做好生育和职工医疗保险合并实施试点和落实医保精准扶贫为着力点,不断提升公共服务效能,努力防范化解基金运行风险,不断增强人民群众的获得感。

二、主要目标

1、基本医疗保险参保人数459.8万人,其中:职工基本医疗保险参保人数126.8万人。职工基本医疗保险基金征缴收入51.59亿元。

2、工伤保险参保人数83.78万人,基金征缴收入39092万元。

3、工伤康复250人,工伤预防培训8000人。

4、城乡居民基本医疗保险人均最低财政补助标准510元,个人最低筹资标准210元。

5、按病种付费的病种数达到150种以上。

三、重点工作

(一)扩大参保覆盖面

1、实现全民参保登记动态管理。以实现法定人员参保登记全覆盖为目标,不断创新全民参保登记渠道和举措,增加互联网缴费渠道。继续完善城乡居民医保参保登记,以小微企业、私营企业和新型职业人群为重点,运用数据比对成果,加大精准扩面力度,推动各类人员持续参保。以建立全面、完整、准确的业务数据库为基础,继续完善职工和城乡居民基本医疗保险参保登记制度间转换,努力实现无缝衔接。

2、多层次推进工伤保险扩面。启动实施工伤保险“同舟计划”二期目标,巩固扩大建筑、水利、水运、能源、交通等建设工程项目参保率。健全工伤保险与劳动监察联动机制,督促各类企业依法参保。认真落实工伤保险阶段性降费率政策,运用费率浮动调节手段,维持基金安全平稳运行。积极推进工伤保险基金省级统筹,加大基金调剂力度。探索在现行的工伤保险制度下,委托商业保险公司建立补充工伤保险制度,将快递、网络从业者等新型业态群体纳入保障范围,努力消除参保覆盖盲点。

(二)坚持创新创优

3、完善城乡一体的居民医疗保险制度。按照制度整合时采取的“一制两档、自由选择”和通过两年实现制度统一的整合要求,在提高低档缴费参保人员个人缴费标准并缩小与高档缴费参保人员差距的前提下,继续完善低档缴费参保人员药品目录个人自付比例,优化低档缴费参保人员医疗费用报销比例,将“一制两档”城乡居民医疗保险制度平稳过渡到“一制一档”,确保城乡居民基本医疗保险政策范围内住院医疗费用基金支付比例稳定在70%以上。继续提高城乡居民基本医疗保险统筹层次,按照“五统一、一调剂”的要求,推进城乡居民基本医疗保险市级统筹。

4、高质量完成两险合并实施试点工作。继续巩固生育和职工医疗保险合并实施试点成果,及时总结两项保险合并实施试点后在经办管理、政策落实和基金运行等方面存在的经验和问题。同时,按照国家及省两险合并实施试点要求,在省厅指导下,通过与江苏大学等单位合作,在全市范围内积极开展两险合并实施试点评估,及时分析两险运行质态,研究两险合并实施后保障情况,提出系统性评估报告,努力形成两险合并实施试点的“泰州经验”,为国家全面展开两险合并实施提供决策论证和试点经验。

5、全面推进跨省异地就医结算管理。在设立专门窗口、安排专人负责、简化经办流程、完善信息数据、扩大定点范围、积极开展协调和及时上解预付周转金的基础上,继续组织跨省异地就医无障碍备案服务,规范和完善基层社区一体机、手机客户端和网上经办服务等措施,探索定点医疗机构跨省异地就医备案管理的新模式。针对异地就医人员的就医流向,按照“三级医疗机构全面联网、二级医疗机构基本联网、一级医疗机构适度联网”的目标,进一步增加异地就医定点医疗机构范围。按照国家及省要求,积极组织跨省异地就医直接结算向门慢、门特和门诊统筹延伸。加强跨省异地就医医疗费用联审互查工作。

6、加快医保支付方式改革进度。按照国家及省医改相关规定和要求,在全市范围内继续深入开展医疗保险付费方式改革,结合医疗保险基金收支预算管理,继续完善总额控制下的按病种、按人头和按疾病组数分类相结合的复合式付费方式改革,建立和完善医疗保险基金结算分担机制。继续探索病种分值结算管理,积极争取财政和卫计委等部门的支持,启动医疗保险DRGs+PPS结算方案制定和相关基础工作准备,不断提升医疗保险精细化结算的能力和水平。按照医改的目标任务和要求,在全市范围内推行医疗保险日间手术床位费用管理,确保2018年底我市单病种结算总数达到150个以上。协同推进分级诊疗体系建设和家庭医生签约工作,加大基金向基层医疗机构的分配倾斜,助推形成合理的双向转诊机制。

7、建立健全护理医院定点管理办法。在前期已将符合条件的医疗护理机构纳入基本定点管理试点的基础上,联合民政、卫计等相关部门出台我市护理院纳入基本医疗保险定点协议管理办法,进一步细化定点规则,明确要求,将更多符合条件的护理院纳入基本医疗保险定点范围,实现“同管理、同结算”,促进医养结合的护理院更好发展。

(三)提高保障水平

8、规范落实医疗、工伤保险待遇。继续确保职工和城乡居民基本医疗保险政策范围内住院费用报销比例分别稳定在80%和70%以上,政策范围内的报销比例达到省平均水平。确保城乡居民医保政策范围内大病保险实际支付比例不低于50%。保障“全面二孩”政策实施后生育职工的待遇享受。继续完善工伤保险定期待遇调整办法,稳妥做好待遇调整落实工作。

9、继续完善医疗保险特药保障政策。推动国家药品目录和谈判药政策真正落地,实现经办机构对高费用药品的精准支付和管理,职工医保、居民医保基金分别按70%、60%的比例结付,切实降低重特大疾病患者的医疗费用负担。对医保特药治疗使用实行定点医疗机构、定点责任医师、定点零售药店“三定”管理,建立能进能出的动态调整机制。明确责任医师负责对参保患者治疗各个阶段的医疗服务、用药申请评估确认、特药治疗流程的宣教,确保特药政策落实到位。

10、全面落实医疗保险精准扶贫政策。继续资助低保等困难人员免费参保,协同有关部门,进一步摸清摸实困难人群底数,严格把好条件审核关,实现精准救助。全面强化大病医疗保险保障功能,规范委托商业保险公司管理大病保险协议,明确合作范围、权利义务、筹资标准、待遇保障等具体要素和实施细则。继续完善大病保险筹资机制,及时调整筹资标准,提升保障效率。在确保基本医疗保险基金运行安全的前提下,合理降低起付线和提高报销比例,通过与基本医疗保险和医疗救助等制度的衔接,合理降低大病、重病参保人员的个人负担。牵头落实健康扶贫政策,加强政策执行过程的检查监督,做好效果评估。

(四)提升管理服务

11、全面提升医疗服务监管水平。扩展医疗服务智能监控系统功能,充分发挥和利用医保大数据资源,努力实现医疗、工伤保险医疗费用的事中监控。积极探索和引入电子病历管控和指静脉认证,不断增强信息系统对医疗、工伤保险支付稽核的支撑作用。继续开展医保稽核专项行动,严格落实要情报告制度,完善稽核举报受理流程,结合检查通报和下发“行政建议书”等措施,不断加大支付稽核管理力度。加大立体化管控力度,将医药机构协议管理与职称申报评定、岗位晋升定级、诚信考核评价、人事制度管理和定点协议管理等制度建设挂钩,发挥医药机构和责任医师的主体作用。完善社商合作机制,通过政府购买服务等方式,努力实现医疗、工伤保险前台报销发票异地调查的全覆盖。鼓励有条件的地区先行探索定点医药机构医疗、工伤保险医疗费用合理审查引入第三方合作机制,确保基金运行安全。

12、积极推进工伤预防、认定和康复工作。全面开展工伤预防社商合作,推行互动式工伤预防培训,组织开展集中宣传活动,不断提高工伤预防实效。加快市级工伤预防培训教育基地建设,拓展教育培训功能。建立标准化的工伤认定和劳动能力鉴定的工作流程和管理规范,加强与法院、法制办等部门沟通协调,确保工伤认定行政诉讼案件“零败诉”。加强工伤康复管理,认真贯彻国家区域性工伤康复示范地区创建标准,指导康复协议机构探索职业康复试点,加强职业康复能力建设。完善社区康复管理,有序扩大工伤康复范围。

13、推进医保基金科学规范管理。以省厅开展“社会保险基金监督制度建设巩固年”专题活动为契机,主动性和常态化地组织医疗、工伤保险基金自查自纠活动,进一步加强基金收支日常管理。继续完善基金预算的编制和执行,重点研究预算编制执行与业务和系统数据的关系。加强专项统计分析,通过细化基金运行分析,建立动态化的基金运行监控机制。对基金赤字的地区,要重点开展基金收支专项督查。不断强化基金监督管理,对关键环节和核心领域建立防控机制,继续健全基金非现场监督,及时排查和梳理基金内控管理的风险点,保障基金运行安全。

14、优化医疗、工伤保险经办模式。坚持“互联网+医保”思维,全面推行“网上经办”,努力提升基层服务平台办事能力。在全市推行开展医保经办“一窗式”服务,通过内部流转减少业务环节、缩短办理时间。实施医疗、工伤保险档案标准化管理“回头看”工作,促进经办管理与档案管理信息化融合。加强医疗、工伤保险数据质量管理,提高数据的真实性和准确性。进一步规范“两定”单位协议管理,全面推进“两定”单位诚信制度建设。通过“银社平台”实现医疗、工伤保险待遇的网上支付,通过“医保平台”实现医疗救助和补充保险的“一站式”保障,通过“医疗服务平台”实现门慢、门特院端审核,实现服务前移。

(五)加强队伍建设

15、构建有效的监督体系。进一步强化内控管理,紧紧抓住经办业务和运行权力,构建权责清晰、流程规范、风险防控、措施有力、预警及时的制度体系,实现对权力的有效监督。按照国家及省社会保险经办风险管理要求,针对业务经办、基金结算及票据管理等重点内容,从业务、流程、数据和内控等管理工作入手,按照岗位设置不相容原则,确保部门之间、岗位之间、人员之间和业务环节之间等相互制约,医保待遇支付初审、结算和复核等环节相互监督。

16、继续强化党风廉政建设。继续贯彻落实党风廉政建设和作风效能建设要求,坚持把纪律和规矩挺在前面,全面贯彻落实中央八项规定和省市委十项规定,坚决防止“四风”问题反弹回潮。以市委市政府作风效能建设和全市人社工作会议精神为要求,在全市医疗、工伤保险条线普遍树立“严管就是厚爱,厚爱必须严管”的意识,看好自己的门,管好自己的人。以政治合格、素质优良、发展有为、纪律严明为核心,维护好人社部门和人社干部良好形象。 


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