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索 引 号 01441864/2019-07236 分 类 部门文件 市政府组成部门 通知
发布机构 市医疗保障局 发文日期 2019-08-28
文 号 泰医保发〔2019〕20号 时 效
关于印发泰州市市区长期护理保险实施细则(试行)的通知
信息来源:市医疗保障局 发布日期:2019-08-28 19:02 浏览次数: 字体:[ ]

 市医疗保障局海陵、高港、姜堰工作组,各区财政局、民政局、卫健委、残联:

现将《泰州市市区长期护理保险实施细则(试行)》印发给你们,请认真贯彻执行。

 

 

泰州市医疗保障局              泰州市财政局        

泰州市民政局              泰州市卫生健康委员会

             泰州市残疾人联合会                     

                     2019年4月26日                         

 

 

 

泰州市市区长期护理保险实施细则

(试行)

 

第一章 总则

第一条 为积极应对人口老龄化,促进健康名城建设,切实解决长期失能人员基本生活照料和日常护理问题,根据《市政府办公室关于印发泰州市市区长期护理保险制度实施意见的通知》(泰政办发〔2019〕27号),制定本细则。

第二条 长期护理保险(以下简称“长护保险”)是指参保人员因年老、疾病、伤残等原因导致长期失能,为长期失能人员基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理提供资金或服务保障的社会保险制度。

第三条 长护保险实行统一参保范围,统一筹资标准,统一基金管理,统一待遇水平,统一信息系统,统一经办规程。

第四条 市医疗保障局负责制定长护保险政策并组织实施。市医疗保险经办机构(以下简称“经办机构”)负责长护保险经办事务,可按规定委托专业机构(以下简称“承办机构”)具体承办。

 

第二章 基金筹集

第五条 市区行政区域内参加城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的人员为长护保险的参保对象。

第六条 按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则,建立长护保险基金,采取个人缴纳、医保统筹基金划拨、财政补助等方式多渠道按年度筹集,同时接受企事业单位、社会组织、慈善机构等社会捐助。长护保险结算年度为每年1月1日至12月31日。

(一)个人缴纳部分。参加职工基本医疗保险的人员,由经办机构通过医保经办信息系统中的代扣功能,每年12月按标准从参保人员个人账户中代扣下一年度的长护保险费用,并汇缴至市财政专户;未建立个人账户的参保人员,在每年10-12月期间缴纳下一年度长护保险费用。参加城乡居民基本医疗保险的人员,在缴纳城乡居民基本医疗保险费时一并缴纳。其中,未成年人(包括在校学生)、市区职能部门确认的最低生活保障家庭成员、特困供养人员、享受民政部门定期定量生活补助费的20世纪60年代精减退职职工、重点优抚对象、享受政府基本生活保障的孤儿、低收入家庭中的重度精神病患者、持有《中华人民共和国残疾人证》(一、二级)的人员、特困职工及家庭成员、农村建档立卡低收入人口,个人缴纳部分由市、区财政部门按照规定全额补助。

(二)医保统筹基金划拨部分。医保统筹基金划拨部分列入医保基金支出预算,每年初按预算预拨,年末按长护保险个人缴费的实际参保人数和划拨标准决算。

(三)财政补助部分。市、区财政部门应将长护保险财政补助资金列入当年预算。每年9月底前各区财政部门根据经办机构提供的参保人数,按市区财政体制确定的分成比例将区级补助资金足额拨付至市财政专户,各区补助资金到位后,市财政应及时拨付相应配套资金。

(四)长护保险基金接受企事业单位、社会组织、慈善机构等社会捐助,市、区财政从福利彩票公益金、残疾人就业保障金中安排一定数额资金用于充实长护保险基金。

第七条 长护保险基金筹集标准暂定为每人80元/年,其中个人缴纳20元/年,医保统筹基金划拨30元/年,财政补助30元/年。2019年筹集标准为30元/人,其中个人不缴费,医保统筹基金划拨15元/人,财政补助15元/人。

第八条 建立长护保险基金筹资动态调整机制。根据我市经济发展水平、护理需求、护理服务成本以及保障范围和水平等因素,居民消费水平变化和长护保险基金运行等情况,适时调整筹资标准和待遇水平并向社会公布。

 

第三章 待遇申请

第九条 因年老、疾病、伤残等原因导致长期失能的参保人员可按规定申请享受长护保险待遇。申请享受长护保险待遇时应当进行失能评估。失能评估是指对失能的参保人员丧失生活自理能力程度进行技术性等级评估。经评估符合标准的可享受长护保险待遇。                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                             

第十条 参保人员申请享受长护保险待遇时,可由本人或代理人向承办机构提出,代理人包括直系亲属、法定监护人、社区工作人员等。申请人应当填写申请表并提供参保人员社会保障卡及完整的病史资料等规定的材料,由代理人申请的还需提供代理人身份证明。申请人应当对申请事项及材料的真实性、变更的及时性以及失能评估的意愿作出承诺,并签字确认。

第十一条 承办机构收到参保人员的申请后,应及时对申请人提供的材料进行初审,申请材料不齐全或不符合要求的,应一次性书面告知申请人需要补正的全部材料。申请材料齐全并符合要求的,承办机构应当自接收申请材料之日起5个工作日内,出具受理或不予受理的通知书。 

第十二条 有下列情形之一的,承办机构不予受理参保人员的申请,并按规定告知不予受理的理由:

(一)未参加本市长护保险的;

(二)因年老、疾病、伤残等原因导致失能未满6个月的;

(三)不同意参与失能评估;

(四)自上一次失能评估结论作出之日起不满6个月的(参保人员失能状态明显恶化的除外);

(五)提供虚假材料的;

(六)参保人员居住在境外的;

(七)其他不予受理的情形。

第十三条 对符合受理条件的申请,承办机构应当自受理之日起10个工作日内安排2名以上(含2名)评估人员对参保人员开展失能评估工作,失能评估过程应包含现场评估和走访调查。

第十四条 评估人员现场评估时应当核对参保人员基本信息,按照失能评估标准和流程(失能评估标准和流程另行制定)对参保人员生活自理能力量化评估,并做好评估情况记录、相关视频影像和问询记录的保管工作。

第十五条 评估人员对参保人员进行失能评估期间,应对参保人员生活自理情况,在邻里、社区等一定范围内进行走访调查,如实记载调查笔录,调查笔录可作为失能评估的佐证资料。

第十六条 根据现场评估结果及调查笔录等佐证资料,按照相关规定对参保人员的失能情况进行认定,认定为重度失能人员的在一定范围内进行公示,公示期为5个工作日。经公示无异议的,由承办机构出具失能评估结论。评估结论应在受理后30个工作日内作出,并在7个工作日内送达申请人。

第十七条 评估人员现场评估时,需有参保人员的协助评估人员(或代理人)在保障安全的前提下进行。评估人员应当客观公正地进行失能评估工作,与申请失能评估的参保人员有亲属或利害关系的,应当回避。参保人员或协助评估人员不配合评估、或采取威逼利诱失能评估人员等手段可能影响干扰评估结果的,则终止评估。

第十八条 有下列情形之一的,可按规定向承办机构申请复评估:

  • 申请人对失能评估结论有异议的,自收到评估结论之日起10个工作日内申请复评估;

  • 在公示期内对公示内容有异议的,异议人反映的具体情况经承办机构核实,认为应该进行复评估的;

  • 在监督检查过程中发现的可能不符合重度失能标准的。

    承办机构组织复评估时应重新选取评估人员。参保人员拒绝复评估的,则中止享受长护保险待遇。复评估结论为最终结论。

     

    第四章 待遇标准

    第十九条 经评估符合重度失能标准的参保人员(下简称“失能人员”)自办理相关手续后次日起可享受长护保险待遇。

    第二十条 失能人员可自主选择居家照护或者接受定点照护机构(不含市外照护机构,下同)的服务。根据失能人员选择不同的照护服务方式及服务项目和内容,由长护保险基金按以下标准支付:

    (一)选择入住长护保险定点医疗机构的照护床位接受照护服务的,长护保险基金按80元/人·天的标准支付给医疗机构。

    (二)选择入住长护保险定点养老服务机构、残疾人托养机构的照护床位接受照护服务的,长护保险基金按60元/人·天的标准支付给养老服务机构。

    (三)选择居家接受长护保险定点照护机构提供上门照护服务的,在规定的服务项目及标准范围内,由长护保险基金按照1200元/人·月的标准支付定点照护机构,照护服务结算时间不满一个月的,按照40元/人·天标准支付。

    (四)选择居家接受亲情照护服务的,长护保险基金按照20元/人·天的标准支付亲情照护服务补助。亲情照护服务补助按季发放至失能人员社会保障卡(银行卡)银行储蓄帐户。

    (五)在市外(不含境外)居住的,无论失能人员选择哪种服务方式,长护保险基金统一按照20元/人·天的标准支付照护服务补助。照护服务补助按季发放至失能人员社会保障卡(银行卡)银行储蓄帐户。

    第二十一条 失能人员需要变更照护服务方式与定点照护机构的,应结清服务费用,向承办机构申请并通过审核,自办理变更手续次日起享受变更后的待遇。 

    第二十二条 失能人员入住定点照护机构接受照护服务的,入住当日开始享受待遇;退出定点照护机构的,退出之日起停止享受待遇。失能人员死亡的,自死亡次日起停止待遇享受。

    第二十三条 失能人员因病情好转或伤病康复等原因不符合享受长护保险待遇条件的,本人(或代理人)及定点照护机构应及时办理长护保险待遇终止手续,定点照护机构应同步停止长护保险服务的费用结算。

    第二十四条 承办机构应定期对失能人员开展复核。对享受长护保险待遇满12个月的失能人员,按照全年不低于10%的比例进行抽查复核。经复核不符合享受长护保险待遇条件的失能人员,自复核结果出具之日起停止享受长护保险待遇。

    第二十五条 已缴纳长护保险费用的参保人员因停保、退保或其它原因停止享受基本医疗保险待遇的,仍可按规定继续享受当年的长护保险待遇。基本医疗保险新增、接续的人员,可在缴纳当年长护保险费用后,按规定享受相应待遇。参保人员住院治疗期间不可同时享受基本医疗保险待遇和长护保险待遇。

    第二十六条 失能人员按政策规定已享受其他社会保险基金或政府补助的护理费用的,不可与长护保险待遇同时享受,失能人员根据自身条件选择享受其中一项待遇;应当由第三人负担护理费用的,长护保险基金不予支付。

     

    第五章 经办管理

    第二十七条 在确保基金安全和有效监管的前提下,经办机构可通过政府招标选定专业机构作为承办机构共同参与经办,提高经办服务能力。

    第二十八条 经办机构负责长护保险基金筹集、业务指导、信息系统建设与维护、照护机构协议管理以及监督考核等工作;承办机构负责失能评估、费用审核、待遇结算、核实调查、照护机构服务管理、宣传培训等具体业务工作。

    第二十九条 经办机构与承办机构应签订服务协议,明确双方的权利、义务和违约责任,约定服务范围、经办要求、合作方式等内容。承办机构的服务费用以及经办机构信息系统建设、宣传培训等费用在长护保险基金中列支。经办机构应预留一定比例的服务费用作为服务质量保证金,结算服务费用应与服务协议履行情况、考核结果挂钩。

    第三十条 经办机构建设长护保险信息系统时应同时探索“互联网+长护保险”服务,逐步实现长护保险经办全程信息化管理以及政策查询、待遇申请、预约照护服务等线上办理模式。

    第三十一条 职能部门应加强基础数据管理工作,对个人缴费部分由财政全额补助的参保对象和已享受其他社会保险或政府补助的护理费用的人员实行动态管理,并及时与经办机构共享信息。

     

    第六章 协议管理

    第三十二条 市区范围内依法成立的具备从事长期照护服务条件的医院、护理院、社区卫生服务中心、乡镇卫生院等定点医疗机构,各类养老服务机构,残疾人托养机构以及能够提供居家照护服务的其他服务机构,均可按规定向经办机构申请并经评估后纳入定点照护机构协议管理范围。

    第三十三条 经办机构应按照“统一规划、合理布局、择优确定”的原则遴选承担长护保险定点照护机构,坚持市场竞争,公开公平,建立能进能出的动态管理机制,鼓励专业照护服务机构发展。

    第三十四条 长护保险定点照护机构应在明显位置主动公开服务项目、服务标准、收费价格等信息,便于失能人员及亲属根据其自身条件和需要进行选择。

    第三十五条 失能人员凭其社会保障卡、评估结论等资料入住长护保险定点照护机构,应签订照护服务协议,明确相关服务项目、服务内容、服务频次及双方的权利、义务和责任免除条款等。定点照护机构在办理失能人员入住手续时,应认真核对失能人员身份,做好入院评估和阶段评价等工作,并建立健康服务档案。

    第三十六条 长护保险定点照护机构应当配合经办机构和承办机构建立网络管理机制,实现对照护服务业务经办、管理服务及满意度评价等信息的实时上传、监控和统计分析。

    第三十七条 长护保险定点照护机构应建立执业医师、执业护士、康复治疗师(士)、照护服务人员基本信息档案管理制度,健全以职业道德、业务水平和保障对象满意度为主要内容的考核制度,定期开展考核评价。加强机构内部管理,加大护理服务从业人员培训力度,提高照护服务水平,确保能为参保人员提供规范标准的照护服务。

     

    第七章 监督管理

    第三十八条 长护保险基金参照现行基本医疗保险基金有关管理制度执行,纳入财政专户,实行收支两条线管理,单独建账,单独核算,专款专用,接受财政部门、审计机关等监督。

    第三十九条 经办机构应建立举报投诉、信息披露、基金监管、欺诈防范等管控机制,确保基金平稳运行和安全有效。加强协议管理,实施严格的退出机制,对承办机构、长护保险定点照护机构违反服务协议的,应根据协议约定进行处理,情节严重的,可以暂停其开展长护保险相关业务,直至解除服务协议。

    第四十条 承办机构应建立费用审核、内部控制、日常巡查、运行分析等管理制度,通过信息网络系统、随机抽查询访、满意度调查等途径,对长护保险定点照护机构服务情况及亲情照护服务补助发放的真实性和有效性进行跟踪管理,确保失能人员享受到规范优质的照护服务。

    第四十一条 医疗保障行政部门应根据相关法律法规的规定,定期或不定期地对长护保险参保人员、经办机构、承办机构、定点照护机构执行政策情况、协议签订、协议履行以及各项制度落实情况进行检查,及时发现和解决长护保险实施过程中存在的问题。

    第四十二条 参保人员、长护保险定点照护机构、承办机构和经办机构及其工作人员违反长护保险管理规定和协议约定的,按照相关法律法规处理,构成犯罪的,依法追究刑事责任。

    第四十三条 建立健全长护保险参保人员、定点照护机构、承办机构诚信档案,对欺诈骗取长护保险基金的个人和单位列入医疗保障领域“黑名单”。

    第四十四条 医疗保障部门应按照档案管理有关规定,将长护保险经办资料整理归档。

     

    第八章 附则

    第四十五条 本细则由市医疗保障局负责解释。

    第四十六条 本细则自2019年9月1日起施行。靖江市、泰兴市、兴化市可根据各地实际参照本细则制定实施方案,并报市医疗保障局批准后实施。

    第四十七条 本细则施行之日起,《市人力资源社会保障局关于印发泰州市区基本医疗保险定点护理院结算管理办法(暂行)的通知》(泰州人社发〔2018〕142号)中达到完全护理依赖程度的相关条款不再执行。

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