索 引 号 01441864/2020-01307 分 类 政策文件解读 市政府组成部门 其他
发布机构 市医疗保障局 发文日期 2020-04-28
文 号 时 效
《泰州市职工医保补充保险试点方案》解读
信息来源:市医疗保障局 发布日期:2020-04-28 16:56 浏览次数: 字体:[ ]

一、什么是职工医保补充保险?

职工医保补充保险是职工基本医疗保险的一种补充保险,对参加职工医保的参保人员住院产生的政策范围以外的医疗费用按照规定予以支付。

二、职工医保补充保险出台背景是什么?

近年来,随着疾病谱的改变和医疗技术的发展,医疗费用支出呈现较快增长,市委五届九次全会提出,在我市开展职工医保补充保险试点,市政府已将试点工作列入今年市区为民办实事项目。建立职工医保补充保险制度,我省南通、淮安、镇江等地已有实践,有利于进一步减轻参保职工医疗费用负担,促进医疗保障事业公平可持续发展,契合当前医疗保障制度改革方向。

三、职工医保补充保险实施范围是什么?

职工医保补充保险2020年先行在市区(含海陵区、高港区、姜堰区、医药高新区)试点实施,市区职工医保的参保人员(含退休人员),均应当按照本方案参加补充保险,2021年全市全面实施。

四、职工医保补充保险如何资金筹集?

补充保险以个人缴费和城镇职工基本医疗保险大病统筹基金划拨的方式共同筹集资金,筹资标准暂定为每年120元/人,其中,参保人员(含退休人员)医疗保险个人账户缴纳60元/人,职工医保大病统筹基金(含累计结余)划拨60元/人。参保人员缴纳的补充保险费用,由市区医疗保险经办机构于每年7月份从参保人员职工医保个人账户中一次性全额扣缴,未建立个人账户的参保人员,每年7月底前一次性缴纳;大病统筹基金(含历年结余)7月底前按照标准划拨至补充保险账户。

五、职工医保补充保险有哪些待遇?

参保人员按时足额缴纳补充保险费用后,在本市定点医疗机构住院期间使用政策范围之外的医疗必需的药品、诊疗项目和医疗服务设施等的费用,由补充保险基金支付40%,在一个医疗保险结算年度内,补充保险支付给参保人员的医疗费用最高限额为8万元。异地安置、异地长期居住、常驻异地工作的参保人员按照规定办理异地就医备案手续后到外地定点医疗机构住院期间发生的符合本方案规定的医疗费用,待遇与市内定点医疗机构相同;其余参保人员到市外定点医疗机构就诊的,报销比例降低10个百分点。

新参加职工医保或者续保的人员,补充保险待遇与职工医保待遇同步享受。参保人员因停保、退保或者其它原因停止医疗保险关系、停止享受职工医保统筹待遇的,补充保险待遇同步停止,当年缴纳的补充保险费不予退还。职工医保统筹待遇恢复的,补充保险待遇同步恢复。

六、职工医保补充保险有哪些费用不予支付?

有下列情形之一的医疗费用,补充保险基金不予支付:

(一)零售药店的医药费用(符合规定的住院期间院外购药除外);

(二)非定点医疗机构住院就医的医疗费用;

(三)挂号费、院外会诊费、病历工本费、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士、护工、VIP病房等服务项目费用以及伙食、娱乐等其他特需或者非医疗费用;

(四)各种美容、健美项目、非功能性整容矫形手术,减肥、增胖、增高项目,健康体检,气功疗法、音乐疗法、营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目,预防保健性的诊疗项目,各类医疗咨询、鉴定等非疾病治疗项目的费用,各种科研性、临床验证性的诊疗项目;

(五)眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具,自用的保健按摩、检查和治疗器械,眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查治疗项目;

(六)各类器官(组织)移植的器官源(组织源);

(七)应当由第三人负担的医疗费用;

(八)应当由公共卫生负担的医疗费用;

(九)应当从工伤保险基金(含职业病)、职工医保基金中支付的医疗费用;

(十)在境外就医的医疗费用;

(十一)其他法律法规规定的不可支付的费用。

七、职工医保补充保险如何经办?

在确保基金安全和有效监控前提下,医疗保障部门可以通过政府购买服务等方式,引入有资质的专业机构参与经办职工医保补充保险业务。

补充保险参保人员在定点医疗机构住院期间发生的符合本方案规定的住院医疗费用实行实时结算,未能实时结算的费用可在出院后携带规定的材料至经办机构按规定报销。


关联阅读:《市政府办公室关于印发泰州市职工医保补充保险试点方案的通知》(泰政办发〔2020〕19号

 

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